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患者朋友：　　 您好！首先感谢您来到本网站。该网站是由郑州市平安医院心脏病研治中心建立的一个关于心脏病的求医问药网。由于近段时间一些咨询的患者朋友所留的地址及联系方式不够详细或邮箱地址错误，致使您的信件不能及时回复到您的手中。本着对患者朋友认真负责的态度。在此，郑州市平安医院心脏病研治中心的工作人员提醒广大患者朋友，希望您在来信咨询时，请把联系方式和地址写详细。以免给您造成不便。　　　郑州平安医院心脏病研治中心

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请您在线填写电子病历

认真填写病历的重要性
　　 一、准确分析您的病情可以做出正确诊断。
　　 二、通过您的病历可以知道您的病情是轻是重，预计几个疗程康复。
　　 三、您只要详细全面填写病历，治疗期间及时反馈用药情况，我们尽一切可能把患者治病的风险降低到最低限度，使患者短期内得到有效治疗。

姓名： 性别： 男 女 年龄：
婚否： 婚 否 职业： 电子邮箱：
邮编： 电话： 传真：
籍贯： 工作单位（或家庭住址）：
病史叙述者： (以上资料请详细填写，以便于给您寄上资料)
表现的体征与症状有：
心慌气短 口唇青紫 胸闷 下肢浮肿  房颤  早搏
 心力衰竭 心动过速 厌食 肢冷 咳嗽  咯血
心动过缓   心脏扩大 肺瘀血 晕厥 心悸  呼吸困难
肝肿大 心律失常 心绞痛 胸闷痛  乏力  二尖瓣面容
紧缩性胸痛  恶心   腹胀   食欲减退  心脏杂因     声音嘶哑      呕吐
既往病史有：

 风湿热 高血压  风湿性关节炎 胃病  化浓性咽峡炎  扁桃腺炎   糖尿病  心内膜炎 心包积液  脑血栓
过敏史： 有 无
我的疾病属于：
风心病 冠心病 心肌炎 心肌病 肺源性心脏病 老年退行性瓣膜病 联合瓣膜病 
目前状况属于:

正常工作 轻体力工作 一般家务 丧失劳动能力 生活不能自理

心功能状况:      心功能Ⅰ级 心功能Ⅱ级 心功能Ⅲ级
检查诊断： 二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全 主动脉瓣狭窄 主动脉关闭不全
三尖瓣关闭不全       三尖瓣狭窄      二尖瓣返流       肺动脉高压
目前用药情况： 心脏彩超显示：
你要咨询与求治内容：

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