| 姓名： |
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性别： |
男
女 |
年龄： |
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| 婚否： |
婚
否 |
职业： |
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电子邮箱： |
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| 邮编： |
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电话： |
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传真： |
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| 籍贯： |
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工作单位（或家庭住址）：
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| 病史叙述者：
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(以上资料请详细填写，以便于给您寄上资料) |
| 表现的体征与症状有： |
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心慌气短 |
口唇青紫 |
胸闷 |
下肢浮肿 |
房颤 |
早搏 |
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心力衰竭 |
心动过速 |
厌食 |
肢冷 |
咳嗽 |
咯血 |
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心动过缓 |
心脏扩大 |
肺瘀血 |
晕厥 |
心悸 |
呼吸困难 |
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肝肿大 |
心律失常 |
心绞痛 |
胸闷痛 |
乏力 |
二尖瓣面容 |
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紧缩性胸痛
恶心
腹胀
食欲减退
心脏杂因
声音嘶哑
呕吐 |
| 既往病史有： |
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风湿热
高血压
风湿性关节炎
胃病
化浓性咽峡炎
扁桃腺炎
糖尿病
心内膜炎
心包积液
脑血栓 |
| 过敏史：
有
无 |
| 我的疾病属于： |
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风心病
冠心病
心肌炎
心肌病
肺源性心脏病
老年退行性瓣膜病
联合瓣膜病 |
| 目前状况属于: |
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正常工作
轻体力工作
一般家务
丧失劳动能力
生活不能自理 |
| 心功能状况:
心功能Ⅰ级
心功能Ⅱ级
心功能Ⅲ级 |
| 检查诊断：
二尖瓣狭窄
二尖瓣关闭不全
主动脉瓣狭窄
主动脉关闭不全 |
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三尖瓣关闭不全
三尖瓣狭窄
二尖瓣返流
肺动脉高压 |
| 目前用药情况： |
心脏彩超显示： |
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| 你要咨询与求治内容： |
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